ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

"Центр гигиены и эпидемиологии № 119 Федерального медико-биологического агентства"

(ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА РОССИИ)

Система управления

заявка

Главная страница » заявка

Скачать файл Zayavlenie_na_san-e.docx

Скачать файл zayavka_dlya_klientov.pdf

Регистрационный №: _______________                                                                               Ф 01ДП02-02-02-2018

«_____» ________________ 20____ г.                                                                                  

Заявление

Заявитель ______________________________________________________________________________________

наименование юридического лица (полное, сокращенное)

________________________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

генеральный директор, зам. Генерального директора и т.д., действующего на основании Устава, Приказа, Доверенности

юридический адрес: ______________________________________________________________

фактический адрес: _______________________________________________________________

ИНН/КПП/ОГРН ____________________________________________________________________

ОКПО/ОКВЭД______________________________________________________________________

адрес электронной почты, телефон __________________________________________________

Контактное лицо, телефон _____________________________________________________________________

Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу, санитарно-эпидемиологическую оценку (гигиеническую), санитарно-эпидемиологическое обследование (нужное подчеркнуть) о соответствии (не соответствии) санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, техническим регламентам таможенного союза

___________________________________________________________________________________________________

Наименование продукции, проектной документации, вида деятельности, работ, услуг Заявителя и т.д.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

с выдачей экспертного заключения для следующих целей:

       для лицензирования видов деятельности                   для выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

        санитарно-эпидемиологическая экспертиза /гигиеническая оценка по инициативе заявителя

Право выбора методов проведения инспекции (в том числе проведения оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому законодательству) оставляю за Органом инспекции.

Перечень прилагаемых документов:

1. ____________________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________________

перечислить прилагаемые документы в соответствии с описью

Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации.

Анализ заявки проведён. Заявка согласована

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника, проводившего анализ заявления)

Главная страница » заявка

cge119@fmbamail.ru

Уважаемые заказчики!

Ждем вас !