ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

"Центр гигиены и эпидемиологии № 119 Федерального медико-биологического агентства"

 

(ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА РОССИИ)

                                                                                                                                                                                                                                          Организация не отвечает за достоверность сведений размещаемых на сторонних сайтах и сетевых ресурсах.

                                                                                                                                                                                                                                              Организация не отвечает за дефекты, обусловленные наличием вредоносного ПО на Вашем устройстве.   

                                                                                                                                   

Навигация

Система управления

заявка

 

Скачать файл Zayavlenie_na_san-e.docx

 

Регистрационный №: _______________                                                                               Ф 01ДП02-02-02-2018

«_____» ________________ 20____ г.                                                                                  

 

 

Исх.   ___________ от ________________________

 

 

Главному   врачу ФГБУЗ ЦГ и Э №119

ФМБА России

Н.М.Савичевой  

 

 

Заявление

 

Заявитель ______________________________________________________________________________________

наименование юридического лица (полное, сокращенное)

________________________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

генеральный директор, зам. Генерального директора и т.д., действующего на основании Устава, Приказа, Доверенности

юридический адрес: ______________________________________________________________

фактический адрес: _______________________________________________________________

ИНН/КПП/ОГРН ____________________________________________________________________

ОКПО/ОКВЭД______________________________________________________________________

адрес электронной почты, телефон __________________________________________________

Контактное лицо, телефон _____________________________________________________________________

 

Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу, санитарно-эпидемиологическую оценку (гигиеническую), санитарно-эпидемиологическое обследование (нужное подчеркнуть) о соответствии (не соответствии) санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам, техническим регламентам таможенного союза

___________________________________________________________________________________________________

Наименование продукции, проектной документации, вида деятельности, работ, услуг Заявителя и т.д.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

с выдачей экспертного заключения для следующих целей:

 

 

       для лицензирования видов деятельности                   для выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

 

 

        санитарно-эпидемиологическая экспертиза /гигиеническая оценка по инициативе заявителя

 

Право выбора методов проведения инспекции (в том числе проведения оценки на соответствие санитарно-эпидемиологическому законодательству) оставляю за Органом инспекции.

 

Перечень прилагаемых документов:

  1. ____________________________________________________________________________________________
  2. ____________________________________________________________________________________________
  3. ____________________________________________________________________________________________

перечислить прилагаемые документы в соответствии с описью

 

Заявитель несет полную ответственность за достоверность представленной информации.

 

 

_______   Руководитель организации

_____________________________________________________________________________________

ФИО                                                                                 (подпись)                                                        (расшифровка подписи)   МП

подпись

Анализ заявки проведён. Заявка согласована

___________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность сотрудника, проводившего анализ заявления)

 

 

 

cge119@fmbamail.ru

  

Уважаемые заказчики!

Мы продолжаем работать

в условиях пандемии.

Ждем вас !