ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

"Центр гигиены и эпидемиологии № 119 Федерального медико-биологического агентства"

 

(ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА РОССИИ)

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        

                                                                                                                                   

Навигация

Система управления

Заявка для заказчика

 
 
 
 

 

Скачать файл 1_Zayavka_dlya_zakaz.pdf

 

 

Главному врачу

ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА России

Савичевой Н.М.

 

 

 

Заявка принята «_____»_________________20____г,

зарегистрирована в журнале под   №__________________

 

______________________________________________________

(подпись,   Ф.И.О., должность работника, принявшего заявку)

 

Заявка

на проведение лабораторных исследований, испытаний

 

Заявитель _____________________________________________________________________________

(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

в лице________________________________________________________________________________,

(должность, Ф.И.О. полностью)

действующего на основании____________________________________________________________,

(Устава, Приказа № ___ от ______, Доверенности №________ от_______)

 

просит Вас провести лабораторно-инструментальные исследования:

(в таблице ниже, напротив нужного объекта исследования, поставьте любой знак)

Объект   исследований и испытаний

 

Питьевой   воды

 

Материала   на стерильность

 

Горячей   воды

 

Эффективности   дезинфекции (контроль)

 

Воды   открытых водоемов

 

Воздуха   рабочей зоны

 

Ливневых   сточных вод

 

Атмосферного   воздуха

 

Хоз.- бытовых сточных вод

 

Физических   факторов производственных (закрытых) помещений

 

Готовых   кулинарных изделий (общественное питание и торговля)

 

Физических   факторов на территории жилой застройки, на границе СЗЗ

 

Смывов с   объектов производственной и внешней среды

 

Почва,   почвогрунт

 

Реквизиты заявителя (можно приложить карточку предприятия к заявке):

Полное наименование Организации:

 

Краткое наименование Организации:

 

Юридический адрес:

 

Фактический адрес:

 

ИНН/ КПП

 

Лицевой счет (для бюджетных

Учреждений), отделение Казначейства

 

Расчетный счет

 

Корреспондентский счет

 

Банк

 

БИК

 

ОГРН

 

Телефон, факс

 

e-mail

 

Контактное   лицо (должность, Ф.И.О, телефон)

 

 

 

 

 

 

Дополнительная информация:

 

  1. 1.                  Услуга разовая, периодическая(необходимое подчеркнуть).

 Разовая услуга может быть оказана на основании счета. В остальных случаях заключается договор.

  1. 2.                  Отбор и доставка проб в ИЛ(Ц):  Заказчиком,  Исполнителем (необходимое подчеркнуть).
  2. 3.                  При исследовании, испытании прошу использовать следующий метод (если нужен конкретный метод или методика проведения исследований укажите в строке  ниже):

_____________________________________________________________________________________

  1. 4.                  Оставляю право выбора оптимального метода исследований за ИЛ(Ц) ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА России  _______________________  _______________________________

подпись                                  ФИО

  1. 5.                  С выдачей экспертного заключения  да,  нет  (необходимое подчеркнуть).
  2. 6.                  Исследуемые показатели – Указываются в таблице ниже.

Объект исследования,

 место отбора (адрес)

Количество проб

Исследуемые показатели

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Своевременную оплату услуг гарантируем.

 

 

 

 

(должность)

(подпись)

(расшифровка   подписи)

 

cge119@fmbamail.ru

  

Уважаемые заказчики!

Ждем вас !