ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

"Центр гигиены и эпидемиологии № 119 Федерального медико-биологического агентства"

(ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА РОССИИ)

                                                                                                                                   

Навигация

Система управления

Заявка для заказчика

Скачать файл 1_Zayavka_dlya_Zakazchika.doc
 

 

Главный врач

ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА России

действует на основании Приказа ФМБА России

№ 46л от 05.02.2019г.

 Савичевой Н.М.

 

Заявка

на заключение договора по проведению лабораторных исследований, испытаний, измерений

от «____»_____________20 __ г.

 

Заявитель _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

Наименование юридического лица (полное, сокращенное)

в лице_________________________________________________________________________________________________

генеральный директор, зам. генерального директора и т.д., действующего на основании Устава, Приказа, Доверенности

Юридический адрес _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Фактический адрес (место отбора проб) _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Телефон организации __________________________________________________________________________________

Контактное лицо, телефон ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

ИНН/КПП/ОГРН ___________________________________________________________________________

ОКПО, ОКВЭД __________________________________________________________________________________________

Банковские реквизиты  _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 

 

Прошу заключить договор на проведение лабораторно-производственного контроля:

Каче  питьевой воды                                                                                 воздуха рабочей зоны 

 

          ливнестоков                                                            атмосферного воздуха

 

          хоз.-фекальных сточных вод                                почвы

 

  физ. факторов производственных                     смывы с объектов внешней среды

Помещений

 пищевая продукция (общественное питание, кроме детского питания)

 

 

По санитарно-химическим, микробиологическим, физическим, радиологическим показателям (необходимое подчеркнуть).

 

Периодичность контроля указать в графике лабораторно-производственного контроля

(Приложение 1 к Заявке) или в гарантийном письме, если работа проводится разово.

 

 

 

Заявка принята «_____»________________________20____г,

зарегистрирована в журнале под №____________________

 

Ответственный специалист__________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявку)

 

Требования заказчика

Прошу провести исследования на следующие показатели:

 

Исследуемый   показатель

 

 

 

 

 

 

 

 

Указывать / не указывать (нужное пожчеркнуть) в протоколе погрешность/неопределенность методики.

 

Заявитель обязуется:

- обеспечить доступ на объект для проведения исследований (испытаний), измерений;

- создать условия для проведения исследований (испытаний), измерений;

- предоставить всю необходимую информацию для проведения исследований (испытаний), измерений.

 

На выполнение следующих исследований другими аккредитованными лабораториями согласен:

Определение хлороформа в водных объектах  

Паразитологические исследования

 

 Протокол лабораторных исследований оформляется на:

 каждую точку отбора (пробу)

 

 все точки отбора (пробы) в одном протоколе

 

С выдачей экспертного заключения    ДА      НЕТ

Экспертное заключение по видам исследований и измерений         ДА     НЕТ

 

 доставка результата оказанной услуги организуется исполнителем, и затраты по ней дополнительно включаются в стоимость услуги.

 доставка результата оказанной услуги организуется заказчиком за счет своих средств на условиях самовывоза.

Дополнительные требования _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

Оплату работ и услуг гарантируем.

 

_______________________________________________________________________________________

должность, ФИО, подпись заявителя

 

Ответственный специалист___________________________________________________________

подпись, Ф.И.О., принявшего заявку

 

 

Приложение 1 к Заявке

 

«СОГЛАСОВАНО»

«УТВЕРЖДАЮ»

Главный врач ФГБУЗ ЦГиЭ № 119

ФМБА России

действует на   основании Приказа ФМБА России

№ 46л от   05.02.2019г.

_________________________Н.М.Савичева

«____» _________________________20   _____г

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

___________________________________________________

________________________________________________

«____»   _____________________________20______г.

 

 

ГРАФИК

производственного контроля на 20_____ год

 

п/п

Место отбора проб

 

Месяц отбора

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: М- микробиологические показатели (бак.лаборатория)

                       Ор- органолептические показатели (хим. лаборатория)

                       ОБ-обобщенные показатели (хим. лаборатория)

                       Нп – неорганические показатели (хим. лаборатория)

                       П – полный химический анализ (Ор+ОБ+Нп)(хим. лаборатория)

                       Р – радиологические показатели (хим. лаборатория)