ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

Федеральное государственное бюджетное учреждение здравоохранения

"Центр гигиены и эпидемиологии № 119 Федерального медико-биологического агентства"

(ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА РОССИИ)

                                                                                                                                   

Навигация

Система управления

Заявка для заказчика

Скачать файл Zayavka_dlya_Zakazchika.doc
 

 

                                                                                                                                                                                 И.О.  главного врача  ФГБУЗ ЦГиЭ №119 ФМБА России

 действует на основании Приказа ФМБА России

                                                                                                                                                   № 418л от 25.09.2018 г.                                                                                                                                                                                    

                     Савичевой Н.М.

                                                              

Заявка       

на заключение договора по проведению лабораторных исследований, испытаний, измерений

от «____»_____________20 __ г.

Наименование организации заявителя:

 

Руководитель организации заявителя:

Дейстующий на основании Устава, доверенности( указать):

 

Адрес организации заявителя:

 

Телефон:

Контактное лицо:

ИНН/КПП

ОГРН

Банковские реквизиты

 

_____________________________________________________________________________________

Прошу заключить договор на проведение лабораторно-производственного контроля:

Каче  питьевой воды                                                                                воздуха рабочей зоны                                                                                                               

                                                                                

ливнестоков                                                                                           атмосферного воздуха

 

 хоз.-фекальных сточных вод                                                                   почвы

 

  физ. факторов производственных помещений

 

По санитарно-химическим, микробиологическим, физическим, радиологическим показателям (необходимое подчеркнуть).

 

Периодичность контроля указать в графике лабораторно-производственного контроля

(Приложение 1 к Заявке) или гарантийном письме, если работа проводится разово.

 

Оплату работ и услуг гарантируем.

Должность Ф.И.О.______________________________________________________________

Подпись заявителя____________________________________ 

Заявка принята «______»________________________20____г.,

зарегистрирована в журнале под №__________

 

Ответственный специалист___________________________________________________________________________ 

                                                                               (подпись, Ф.И.О., должность работника, принявшего заявку)

 

 

                                        Требования заказчика

Прошу провести исследования на следующие показатели:

 

Исследуемый   показатель

Погрешность/

неопределенность   методики

(по требованию   заказчика)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заявитель обязуется:

- обеспечить доступ на объект для проведения исследований (испытаний), измерений;

- создать условия для проведения исследований (испытаний), измерений;

- предоставить всю необходимую информацию для проведения исследований (испытаний), измерений.

 

На выполнение следующих исследований   другими аккредитованными лабораториями согласен:

 

Определение хлороформа в водных объектах  

Паразитологические исследования

 


             После выполнения исследований согласен на списание (утилизацию), возврат оставшихся образцов (проб) (необходимое подчеркнуть).

 

 


    Информирование Заказчика в случае возникновения форс-мажорных обстоятельствах.

    Отбор проб проводится сотрудниками ИЛ(Ц) ФГБУЗ ЦГиЭ № 119 ФМБА России:

                                              ДА    НЕТ

   Протокол лабораторных исследований оформляется на:

   каждую точку отбора (пробу)

 

   все точки отбора (пробы) в одном протоколе

 

   Если нужно Заключение эксперта:

 

                    ДА          НЕТ

      Дополнительные требования _____________________________________________________

      _______________________________________________________________________________

 

 

Приложение 1 к Заявке

 

«СОГЛАСОВАНО»                                                                                                                                                                            «УТВЕРЖДАЮ»    

И.О. главного врача ФГБУЗ ЦГиЭ № 119                                                                                                    ______________________________________________                                                      

ФМБА России                                                                                                                                                    ______________________________________________

действует на основании Приказа ФМБА России                                                                                         _______________________________________________

№ 418л от 25.09.2018г.                                                                                                                                                         

_________________________Н.М.Савичева                                                                                                          _______________________________________________

«____» _____________________________2018г                                                                                                        «____» __________________________2018г.

 

ГРАФИК

производственного контроля на 20_____ год

 

 

п/п

Место отбора проб

 

Месяц отбора

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: М- микробиологические показатели (бак.лаборатория)

                        Ор- органолептические показатели (хим. лаборатория)

                        ОБ-обобщенные показатели (хим. лаборатория)

                        Нп – неорганические показатели (хим. лаборатория)

                        П – полный химический анализ (Ор+ОБ+Нп)(хим. лаборатория)

                        Р – радиологические показатели (хим. лаборатория)